Der Intra-Indikations-Switch als strategische Option
Nur eine genaue Analyse schützt vor Überraschungen
Von Christian Schuler
Für viele Krankheitsbilder (z.B. Hypertonie, Depression, Epilepsie) gibt es derzeit unterschiedlichste medikamentöse Therapieansätze, die alle mehr oder weniger zum therapeutischen Erfolg, d.h. zur Heilung der zugrundeliegenden Krankheit beitragen.
Innovative Wirkstoffe müssen aus diesem Grund meist gegen eine Vielzahl von etablierten Therapieansätzen konkurrieren, unter denen sich auch derzeitige Standard-Therapie-Ansätze (sog. Goldstandards innerhalb einer Therapieklasse) befinden. Diese sog. first-line Therapieansätze bzw. Medikamente haben gegenüber innovativen Wirkstoffen grundsätzlich den strategischen Vorteil, dass sie eine hervorragende klinische Historie aufweisen, etwaige Nebenwirkungen und Kontraindikationen schon bekannt sind, bei einer Vielzahl von Patienten zur gewünschten Heilung bzw. Linderung der entsprechenden Krankheitssymptome führen und meist kostengünstiger sind als ihre innovativen Pendants, d.h. aus der ärztlichen Sicht ein besseres Preisleistungsverhältnis aufweisen.
Ausgangssituationen
Neue pharmazeutische Wirkstoffe für eine bestimmte Zielindikation bekommen deshalb, sollte es sich nicht um eine bahnbrechende, therapeutische Innovation mit überlegenem therapeutischen Nutzen handeln, der sich schon in der klinischen Forschung eindeutig im direkten Vergleich zu etablierten Standardtherapieansätzen nachweisen lässt (wie z.B. bei einigen neuartigen Krebs- oder AIDS-Medikamenten zu Beginn der Zulassung), in vielen europäischen Ländern mit der europäischen Zulassung den Status eines second-line Therapieansatzes, d.h. den Status eines Medikaments “zweiter Wahl”. Dies bedeutet: Erst wenn eine Therapie mit einem first-line indizierten Medikament bei einem Patienten nicht die gewünschte Wirkung zeigt oder das entsprechende Medikament von vornherein für den behandelten Patienten kontraindiziert ist, sollte ein Therapieversuch mit einem als second-line indizierten Therapieansatz durchgeführt werden.
Ist nun ein innovatives Präparat durch das pharmazeutische Marketing erfolgreich als second-line Medikament auf dem Markt etabliert worden und hat sich in der bisherigen Anwendung bzw. durch zusätzlich klinische Studien gezeigt, dass der neue Wirkstoff auch aus ärztlicher Sicht einen überlegenen therapeutischen Nutzen gegenüber bisherigen therapeutischen Goldstandards aufweist, so stellt sich unter Produktlebenszyklusaspekten grundsätzlich die Frage, ob für das bisherige second-line Präparat die zusätzliche Zulassung als first-line Anwendung offiziell bei den entsprechenden Behörden beantragt werden soll, um auf diesem Wege eine verstärkte Marktpenetration mit dem Präparat zu erreichen. Welche strategischen Überlegungen bei einem derartigen Intra-Indikations-Switch für das pharmazeutische Marketing gerade im preispolitischen und gesamteuropäischen Kontext zu beachten sind, soll im folgenden dargestellt werden. Beispiele für einige in den letzten Jahren vorgenommene Intra-Indikations-Switches sind in Abb. 1 aufgeführt.
| Produkt | Hersteller | Intra-Indikations-Switch in ... | Jahr |
| Eloxatin (Oxaliplatin) | Sanofi-Synthelabo | Fortgeschrittenes Kolorektalkarzinom | 1999 |
| Arimidex (Anastrozole) | AstraZeneca | Brustkarzinom bei Frauen in der Postmenopause | 2000 |
| Mirapex (Pramipexole) | Böhringer Ingelheim | Parkinson Krankheit | 2001
Abb. 1: Beispiel für Intra-Indikations-Switches |
Das Ziel einer verstärkten Marktdurchdringung infolge eines Intra-Indikations-Switches kann in vier Unterziele aufgegliedert werden (siehe Abb. 1). Diese Subziele kennzeichnen unterschiedliche Stoßrichtungen des pharmazeutischen Marketing und lassen sich wie folgt beschreiben:
1. Erhöhung der generellen Verordnungs- bzw. Verwendungsrate bei derzeitigen Verordnern:
Ärzte, die das Medikament bisher schon einsetzen und dadurch eigene persönliche Erfahrungen mit dem Medikament gesammelt haben, sollen durch die Erweiterung der Indikation zu einem intensivierten Verschreibungs-verhalten angeregt werden.
2. Gewinnung von Verschreibern der bisherigen second-line Konkurrenz-produkte:
Verschreiber, die bisher lediglich second-line Produkte der Konkurrenz verordnen, sollen durch den Indikations-Switch zu Verschreibern des geswitchten Medikaments werden.
3. Gewinnung von Nachfragern der bisherigen first-line Konkurrenz-medikamente:
Verordner, die primär bisherige first-line Präparate der Wettbewerber verschreiben, sollen durch die neue Indikation zu Verordnern des geswitchten Medikaments werden.
4. Gewinnung von bisherigen Nicht-Verordnern und Nicht-Verwendern der Produktklasse:
Bisherige Ablehner der Produktklasse sollen durch die Erweiterung der Indikation zum Einsatz des geswitchten Präparats bewegt werden.
Auf den ersten Blick scheint ein Intra-Indikations-Switch vom second- zum first-line Medikament demnach durch seine zusätzliche mögliche Mengenausweitung in mehrerlei Hinsicht attraktiv zu sein. Dennoch sind mit ihm gleichzeitig erhebliche Risiken verbunden, die vornehmlich im Bereich der Preis-Mengenwirkung zu suchen sind. Gerade im europäischen Kontext bedarf ein Intra-Indikations-Switch einer eingehenden qualitativen und quantitativen ex-ante Analyse, und stellt hohe Ansprüche an das pharmazeutische Marketing. Nur auf diesem Wege kann sich ein pharmazeutisches Unternehmen vor ungewollten Überraschungen schützen.
Auswirkungen eines pan-europäischen Intra-Indikations-Switches
Pharmazeutische Unternehmen sehen sich in Europa einer Vielzahl nationalstaatlicher Gesundheitssysteme mit unterschiedlichsten administrativen Preisregulierungsmechanismen gegenüber. In einem derartigen Umfeld kann ein ungeplanter europaweiter Intra-Indikations-Switch erhebliche negative finanzielle Auswirkungen haben, die zunächst unternehmensextern durch administrative Eingriffe in einzelnen europäischen Ländern induziert werden und letztlich auch zu unternehmensinternen Komplikationen führen können.
Folgende unternehmensexterne und -interne Gefahren und Risiken können bei einem pan-europäischen Intra-Indikations-Switch identifiziert werden, die unter Umständen nach einem erfolgten Switch in einer Art europäischer Kettenreaktion ablaufen können (siehe Abb.2):
Abb. 2: Kettenreaktion infolge eines pan-europäischen Intra-Indikations-Switches
1. Aufgrund der Indikationserweiterung kann es in einigen erstattungs- und preiskontrollierten Ländern wie Frankreich oder Italien zu administrativ verordneten Preisreduktionen für das geswitchte Medikament kommen.
2. Diese erzwungenen Preisreduktionen haben dann eventuelle Signal-wirkungen für andere europäische Länder und führen im Zuge der landesindividuellen Reference-Pricing-Systeme zu weiteren Preisabschlägen für das geswitchte Präparat.
3. Das bestehende unternehmensinterne Preisgefüge für das Medikament, das weitgehend an das europäische Umfeld mit Hilfe eines europäischen Preiskorridors angepasst sein sollte, kann durch diese suksessiven Preisreduktionen auseinanderbrechen. Damit erhöht sich die Gefahr von Parallelimporten des entsprechenden Medikaments innerhalb Europas.
Wird vom pharmazeutischen Marketing ein Intra-Indikations-Switch geplant, so gilt es demnach zunächst, diese möglichen Konsequenzen in einzelnen Ländern, in denen ein Indikations-Switch angestrebt wird, zu identifizieren. Der erste Analyseschritt dient demnach dazu, Antworten auf die Fragen zu finden, in welchen Ländern eine administrative Preisreduktion wahrscheinlich ist, welche Länder möglicherweise auf diese Preisreduktion in Folge eines Reference-Pricings reagieren und in welchen Ländern keine administrative Reaktion aufgrund der Indikationserweiterung zu antizipieren ist. Sollte die Indikationsänderung durch ein zentrales Verfahren bei der EMEA erfolgen, so sind generell alle EU-Staaten gleichzeitig von der Indikationsänderung betroffen. In diesem Fall sind nicht die einzelnen Länder zu identifizieren, sondern lediglich die möglichen dargestellten Effekte und deren Auswirkungen zu bewerten.
Für die fünf europäischen Hauptmärkte (Deutschland, Frankreich, Großbritannien, Italien und Spanien), die in den meisten pharmazeutischen Produktklassen für über 80% der gesamteuropäischen Absätze verantwortlich sind, lassen sich dabei die folgenden möglichen Entwicklungsrichtungen infolge eines Intra-Indikations-Switches beispielhaft ableiten.
1. Länder mit weitgehend freier Preisfestsetzung für verschreibungspflichtige Pharmazeutika: Deutschland und Großbritannien.
Der Intra-Indikations-Switch bedingt keine administrative Preisreduktion und führt durch eine Erhöhung der Verschreibungsintensität in Folge der Erfüllung der vier dargestellten Subziele zu einem zusätzlichen Mengeneffekt. Wird ein Switch lediglich in diesen Ländern vorgenommen, so stellt sich das Pharmaunternehmen in diesem Fall, wie in Abb. 3 ersichtlich, eindeutig besser.
Abb. 3: Auswirkung eines Intra-Indikations-Switches in Ländern ohne administrative Preisregulierung
Eine Mengenausweitung führt bei gleichbleibenden Herstellerabgabepreis und Produktionskosten zu einem höheren Gewinn (eine mögliche Erhöhung der Marketingkosten z.B. aufgrund einer Intensivierung der Kommunikationsaktivitäten soll hierbei außer Acht gelassen werden). Ein Intra-Indikations-Switch ist deshalb in diesen Ländern grundsätzlich vorteilhaft. Eine pan-europäische Kettenreaktion mit all ihren potentiellen negativen Folgen ist aus Unternehmenssicht nicht zu befürchten. Mit Hilfe quantitativer Studien ist in diesem Falle lediglich festzustellen, welcher zusätzliche Mengeneffekt sich aus der first-line Zulassung ergibt.
2. Weitaus komplexer stellt sich die Lage in Ländern mit administrativen Preiskontrollen für Pharmazeutika dar: Italien, Spanien, Frankreich.
Für diese erstattungs- bzw. preiskontrollierten Länder sind aus Unter-nehmenssicht verschiedene Entwicklungsrichtungen denkbar, die im Folgenden anhand von drei Szenarien vereinfacht dargestellt werden (siehe Abb. 4):
Abb. 4: Mögliche Auswirkungen eines Intra-Indikations-Switches in Ländern mit administrativen Preisregulierungen
· Optimistisches Szenario: Der Intra-Indikations-Switch führt auch hier zu keiner administrativen Preisreduktion und hat nur einen Mengeneffekt mit den eben genannten positiven Effekten zur Folge.
· Pessimistisches Szenario: Der Preis des Medikaments wird aufgrund der Erweiterung der Indikation administrativ gesenkt. Im Zuge des Intra-Indikations-Switches kommt es zwar zu einer indikationsbedingten Mengenausweitung (reiner Indikationseffekt) jedoch nicht zu einem preisinduzierten Mengeneffekt, da die Verschreibung des geswitchten Medikaments möglicherweise zusätzlich reglementiert bzw. gedeckelt wird. In diesem Szenario stellt sich das Unternehmen im Vergleich zur Ausgangssituation unter Umständen schlechter, da der administrativ reduzierte Preis keinen zusätzlichen Mengeneffekt induziert. Werden auch in diesem Fall gleichbleibende Kosten unterstellt, so ist die Alternative “Kein Intra-Indikations-Switch” grundsätzlich vorzuziehen, wenn die negative Wirkung der Preisreduktion die positive Wirkung des zusätzlich generierten Indikationsmengeneffektes überkompensiert.
· Wahrscheinliches Szenario: Es kommt zu einer administrativen Intervention aufgrund der Änderung der Indikation. Dieser administrativ verursachte niedrigere Preis wird jedoch - aufgrund einer erhöhten Verschreibungsintensität der Ärzte - von einem positiven preisbedingten Mengeneffekt begleitet.
Unterstellt man das dargestellte pessimistische oder wahrscheinliche Szenario, so ist die Vorteilhaftigkeit eines Intra-Indikations-Switches in Ländern mit administrativer Preiskontrolle nicht per se zu beurteilen. Zunächst ist im Rahmen von Expertengesprächen (z.B. mit Angehörigen der landesspezifischen Entscheidungsgremien) festzustellen, wie wahrscheinlich einzelne zukünftige Entwicklungsrichtungen für das unternehmenseigene Produkt infolge eines Intra-Indikations-Switches sind und in welchem Ausmaß administrative Preiskürzungen zu erwarten sind. Darüber hinaus sollte eruiert werden, ob bei bestimmten Mengenzuwächsen eine zusätzliche administrative Mengen-deckelung wahrscheinlich ist.
Erst, wenn diese Fragen hinreichend geklärt sind, sollte in einem weiteren Schritt quantifiziert werden, welche zusätzlichen Mengeneffekte sich aufgrund der Änderung des Verschreibungsverhaltens der Ärzteschaft aus der first-line Zulassung (reiner Indikationseffekt) sowie aus einer etwaigen, administrativ angeordneten Preisreduktion (preisinduzierter Mengeneffekt) in einzelnen Ländern ergeben.
Darüber hinaus ist zu untersuchen, ob dieser positive Gesamtmengeneffekt eine proaktive Änderung der bisherigen Preispolitik für das geswitchte Medikament in den jeweiligen Ländern nahe legt, d.h. ob sich neue landesindividuelle gewinnoptimale Preise für das Produkt ergeben, die von den Preisen der ursprünglichen Preisfestsetzung für die Produktinnovation abweichen.
Bestimmung der Mengenwirkung
Zur exakten Bestimmung der preis- und indikationsinduzierten Mengeneffekte eines Intra-Indikations-Switches und zukünftig gebotener Preisanpassungen ist eine quantitative Primärdatenerhebung bei potentiellen Verordnern des geswitchten Medikaments notwendig, die sich sowohl direkter als auch indirekter Befragungsmethoden (Monadischer Ansatz, Adaptive Conjoint Measurement, Discrete Choice Analyse) bedient. Mit einem derartigen Multi-Methoden-Ansatz lassen sich potentielle Fehleinschätzungen weitestgehend eliminieren und eine höhere Ergebnisvalidität erreichen.
Den Ausgangspunkt einer derartigen Analyse bildet die eindeutige Trennung des Gesamtmarktes in einen first- und einen second-line Markt. Nur durch eine genaue Trennungsdefinition innerhalb der Befragung, die die derzeitigen Patienten in first- und second-line Patienten einteilt, kann die Mengenwirkung eines Intra-Indikations-Switches eine submarktspezifische Betrachtung erfahren. Entsprechend dieser Marktaufteilung sind auch die entsprechenden indikationsspezifischen Wettbewerbsprodukte zu bestimmen. So werden im first-line Markt primär first-line indizierte Medikamente verschrieben und nur wenige second-line Medikamente “on-” und “off-label” verordnet. Wiederum werden im second-line Markt hauptsächlich second-line-zugelassene Medikamente sowie deren Kombination (d.h. Therapien mit mehr als einem Medikament) verwendet und nur wenige first-line Präparate. Mit Hilfe von spezifischen Marktsimulationsmodellen Zur detaillierten Darstellung von Marksimulationsmodellen. Vgl. Kucher, Eckhard; Buchholz, Thomas: Conjoint-Analysen zur Preisfindung von neuen Produkten – Ein Erfahrungsbericht, in: Die Pharmazeutische Industrie, 59. Jg., Nr. 7/97, S. 543-547 und Nr. 8/97, S. 641-645., die an die Erfordernisse des jeweiligen Submarktes angepasst sind, lassen sich dann für die getrennten first- und second-line Märkte Preisabsatzfunktionen generieren, die unabhängig voneinander optimiert werden können. Durch eine der Größe der jeweiligen Teilmärkte entsprechende Gewichtung können diese beiden Teilmärkte in einem nächsten Schritt wieder zu einem Gesamtmarkt aggregiert werden (siehe Abb. 5).
Abb. 5: Zusammenführung der Preisabsatzfunktionen für den first-line- und den second line-Markt zum Gesamtmarkt
Ergebnis einer derartigen Marktsimulation sind unter Umständen neue gewinnoptimale Preise für das geswitchte Medikament und unterschiedliche Prognosen über die preis- und indikationsinduzierten Absatz- und Gewinnwirkungen in den untersuchten europäischen Ländern.
Sind diese landesspezifischen Preisabsatzfunktionen für das pharmazeutische Marketing verfügbar, so besteht der nächste Schritt in der Entwicklung eines europäischen Preiskorridors. Dieser Preiskorridor berücksichtigt mögliche europäische Preisinterdependenzen und erlaubt die Betrachtung der Vorteilhaftigkeit eines Intra-Indikations-Switches im gesamteuropäischen Kontext.
Entwicklung eines europäischen Preiskorridors
Mit Hilfe der abgeleiteten landesindividuellen Preisabsatz- und Gewinn-funktionen für das geswitchte Medikament lassen sich aggregierte internationale Preisabsatz- und Gewinnfunktionen ableiten, auf deren Basis ein zukünftiger europäischer Preiskorridor Zur Erklärung des Konzepts des europäischen Preiskorridors. Kucher, Eckhard: Der Europäische Preiskorridor, Aspekte der Implementierung, in: Die Pharmazeutische Industrie, Jg. 56, Nr. 2/94, S. 116- 125.
entwickelt werden kann, der das pan-europäische Gewinnpotential optimiert, indem in ihm sowohl das durch die first-line Indikation induzierte Absatzpotential in den untersuchten Ländern als auch die Preisdifferenzen zwischen den Produkten in den einzelnen Ländern berücksichtigt werden. Dieser Preiskorridor weist das pharmazeutische Marketing darauf hin, in welchen europäischen Ländern aufgrund der Gefahr von Parallelimporten und administrativen Preisregulierungen zukünftige Preiserhöhungen bzw. -senkungen infolge des Indikationsswitches geboten sind (siehe Abb. 6). Das Ergebnis dieses Analyseschritts kann z.B. sein, dass das zukünftige Preisniveau von Ländern ohne administrative Preis-regulierungsmechanismen an das von Ländern mit derartigen Mechanismen anzupassen ist, um eine potentielle Bedrohung durch Parallelimporte von Niedrig- in Hochpreisländer abzuwenden oder in einigen preisregulierten Ländern, in denen extreme Preisabschläge im Zuge der Indikationsänderung hingenommen werden müssten, nicht zu switchen.
Abb. 6: Internationaler Preiskorridor
Bewertung der Vorteilhaftigkeit
Aus den Erkenntnissen der qualitativen Expertengespräche sowie den gewonnenen Informationen aus der quantitativen Feldstudie und deren Integration in einen europäischen Preiskorridor können nun mit Hilfe der Szenario-Technik unterschiedliche Beschreibungen der Zukunft mit Angabe des Entwicklungsverlaufs für einzelnen Länder vorgenommen werden. Die Zukunft wird bei der Szenario-Technik dabei nicht als eine alleinig prognostizierbare Zukunftsentwicklung angesehen, sondern es werden verschiedene, plausible und in sich konsistente Zukunftsbilder entworfen und Entwicklungspfade aufgezeigt, die zu diesen verschiedenen Zukunftsbildern hinführen. Anschließend werden diesen Szenarien Wahrscheinlichkeiten zugeordnet, und die Vorteilhaftigkeit eines Intra-Indikations-Switches kann für jeden Zukunftszustand mit Absatz-, Umsatz- und Gewinnprognosen landesindividuell und durch deren Aggregation auch gesamteuropäisch ex ante abgeschätzt werden.
Auf Basis dieser möglichen Zukunftsentwicklungen können dann frühzeitig landesspezifische Strategien evaluiert werden, die die mit den jeweiligen Szenarien verbundenen Chancen nutzen (z.B. 20%ige Mengenausweitung durch Erlangung der first-line Zulassung bei 10%iger Preisreduktion) bzw. den Risiken entgegenwirken (z.B. Lobbying gegen eine drohende, 20%ige administrative Preiskürzung). Nur mit Hilfe derartiger “Wenn-dann”-Szenarien lassen sich landesindividuell proaktive Marketing- und Preisstrategien bei einem Intra-Indikations-Switch entwickeln. Außerdem ist aus Gesamtunternehmenssicht eine Antwort auf die Frage zu finden, ob ein pan-europäischer Intra-Indikations-Switch auch im “Worst-Case-Szenario” – im Vergleich zum derzeitigen Status quo – vorziehenswürdig ist, denn es ist durchaus denkbar, dass aufgrund der dargestellten europäischen Kettenreaktion und der sukzessiven Preiserosion die Option “Kein Intra-Indikations-Switch” letztendlich die bessere Alternative darstellt.
Christian Schuler, Consultant bei Simon ? Kucher & Partners
Strategy & Marketing Consultants GmbH, Bonn
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